“Коронавирус обладает способностью «добивать» ослабленный иммунитет в части его противогрибковых механизмов”.
Share on facebook
Share on twitter
Share on google
Share on vk
Share on odnoklassniki
Share on skype
Share on telegram
Share on whatsapp
Share on email
Share on print

Александр КУХАРЧУК, профессор-вирусолог, живет и работает в Индии:

“О черном грибке, но не только…”

 

 

  • Количество новых случаев заражения коронавирусом в Индии прогрессивно снижается, однако смертность остается высокой и в 4 (!!!) раза превышает таковую на пике первой волны.

 

Свою долю в стабильно высокое количество смертей от COVID-19 вносит мукормикоз, который вызывает грибок «черная плесень», распространенный по всему миру, но особенно много его в странах с жарким и влажным климатом.

 

Мне и выходить никуда не нужно было, чтобы сделать для вас его фото, просто сделал два снимка из окна своей квартиры: на первом фото – крыша соседнего дома, вся покрытая «черной плесенью», на втором – балка моего дома, прямо под открытым окном.

 

Напоминаю, что грибки семейства Мукоровых (Mucorales) встречаются везде, а в условиях пандемии COVID-19 клиническая картина мукормикоза меняется. Теперь частые носовые кровотечения, увеличение лимфатических узлов, боли в животе, «септическая» кривая температуры – все это должно вызвать у врачей подозрение на мукормикоз. И такие пациенты у меня уже есть не только в Индии!

 

Диагностировать мукормикоз сложно, лечение длительное, включает хирургическое иссечение пораженных некротизированных тканей и применение весьма токсичного амфотерицина B.

 

При подозрении на мукормикоз следует проверить наличие антител по грибковой панели, привлечь к диагностике ЛОР специалиста (прицельный визуальный поиск грибка в средней носовой раковине), сделать КТ пазух носа, а иногда может потребоваться и КТ органов брюшной полости.

 

У меня сильные сомнения насчет того, что мукорикоз связан только лишь с длительным применением стероидов. Больше похоже на то, что коронавирус сам обладает способностью «добивать» ослабленный иммунитет в части его противогрибковых механизмов.

 

Небольшой дайджест по медицинским порталам Индии:

 

Штат Мадья-Прадеш.

 

«Черный гриб» объявлен в штате эпидемией

 

Приказ был издан главным министром штата Шиврадж Сингх Чоухан. «Амфотерицин B (используемый для лечения «черного грибка») должен быть доступен для всех, кому необходимо лечение», – сказал Чохан во время встречи с журналистами. В пятницу официальные лица заявили, что четыре человека умерли от мукормикоза, серьезной, но редкой грибковой инфекции, поражающей в настоящее время пациентов с коронавирусом, в районах штата Дамох и Балагхат.

 

 

Случаи заражения «черным грибком» регистрируются в нескольких частях страны. Такие штаты, как Раджастан, Гуджарат, Пенджаб, Харьяна, Карнатака, Одиша, Телангана и Тамил Наду, уже объявили это заболевание «подлежащим уведомлению» в соответствии с Законом об эпидемических заболеваниях, тем самым сделав обязательным сообщать правительству штата о каждом случае мукормикоза.

 

 

Нью-Дели: в городской больнице обнаружены 2 редких случая «черного грибка»

 

В субботу в больнице сэра Ганга Рама было зарегистрировано два редких случая поражения «черным грибком» желудочно-кишечного тракта. В одном случае пришлось удалить около 30 см тонкой кишки, в другом врачи вырезали почти 1 метр тонкого кишечника. Лечащие врачи были весьма удивлены, потому что грибковая инфекция обычно поражает нос, уши и мозг, но не тонкий кишечник. «Оба пациента жаловались на дискомфорт в животе, и только компьютерная томография показала, что тонкий кишечник перфорирован», – сказал д-р Ушаст Дхир, старший консультант отделения хирургической гастроэнтерологии. «Одному из пациентов вообще не назначали стероиды во время лечения COVID-19, другому давали стероиды в течение всего одной недели. К счастью, у них обоих сейчас все хорошо, но оба находятся под наблюдением».

 

Один из пациентов, 58-летний мужчина, потерял трех членов своей семьи, включая жену, из-за Ковида и только что завершил последние погребальные обряды, когда у него начались боли в животе. Другой, 68-летний мужчина, пациент с коронавирусом, как и первый мужчина, был диабетиком.

 

58-летний мужчина думал, что боль в животе возникла из-за газов, и самолечение только ухудшило ситуацию и задержало оказание медицинской помощи на три дня. Д-р Дхир заподозрил, что боль у пациента может быть не связана с коронавирусом, и посоветовал немедленно провести компьютерную томографию. «Сканирование показало, что его тонкая кишка (а именно тощая кишка) была перфорирована. «Изъязвление тощей кишки вызвало у меня подозрение на грибковое заболевание, и пациенту было немедленно начато лечение противогрибковыми препаратами. Мы прооперировали его и отправили удаленную часть кишечника на биопсию».

 

Обследование 68-летнего мужчины показало аналогичную перфорацию тонкой кишки. Ему тоже сделали операцию, и иссеченный кишечник отправили на биопсию.

 

Доктор Дхир сообщает: «Биопсия подтвердила наши худшие опасения по поводу мукормикоза тонкой кишки у обоих пациентов».

 

Доктор Пиюш Ранджан, старший консультант по медицинской гастроэнтерологии больницы сэра Ганга Рама: «Кишечный или желудочно-кишечный мукормикоз – обычно очень редко поражает желудок или толстый кишечник. У большинства таких пациентов иммунитет резко ослаблен – в большинстве случаев мукормикоз желудочно-кишечного тракта происходит у реципиентов трансплантата (которые получают иммунодепрессанты). Эти два случая уникальны, потому что у этих ковидных больных «черным грибком» был поражен тонкий кишечник, а не желудок или толстая кишка».

 

«Черный грибок – это нечто больше, чем просто стероиды» – считает доктор Ума Кумар, руководитель отдела ревматологии AIIMS. – «Мы использовали стероиды в течение недель, месяцев, а в некоторых случаях и лет, но за всю свою карьеру я не видела такого роста случаев черного грибка. Должны быть задействованы и другие факторы, и они должны быть установлены». Опытные врачи также утверждают, что стероиды использовались для лечения многих заболеваний, но никогда за последние годы не наблюдалось такого экспоненциального роста заболеваемости мукормикозом.

 

«Обычными предрасполагающими факторами для развития мукормикоза являются прием иммунодепрессантов, иммуносупрессия у людей с пересаженными органами, тяжелые заболевания, такие как лейкемия, СПИД, последние стадии болезни почек и печени, а также глубокое недоедание» – отмечает доктор Ануп Мишра, председатель Центра диабета, ожирения и холестерина системных госпиталей Fortis. «Кроме того, если больница или дом заражены плесенью, покрывающей стены, если система вентиляции или медицинские принадлежности не стерилизованы должным образом, может возникнуть заражение черным грибком», – сказал он, – «Плесень растет на черством хлебе, овощах и фруктах».

 

Продолжаются споры о том, имеет ли значение в распространении мукормикоза потребление больными кислорода, с потоком которого споры «черного грибка» могут заражать ковидного больного. Доктор Видит Трипати, старший ЛОР консультант в больнице Фортис, сказал: «Это оппортунистическая инфекция при любом заболевании, вызывающем снижение иммунитета, например, при раке, хронической болезни почек или СПИДе. Провоцирующими заражение мукормикозом факторами являются длительная гипоксия, вызванная COVID-19, и повышенный уровень ферритина в крови, наблюдаемый у некоторых пациентов с COVID-19. Чистота кислорода или увлажнителя не имеет значения».

 

Ему возражает доктор Сандип Гарг, пульмонолог из группы больниц Ujala Cygnus, который считает, что, помимо использования неочищенного промышленного кислорода, опасно даже неправильное использование медицинского кислорода. «Медицинский кислород требует увлажнения перед его подачей пациентам. Это значит, что газообразный кислород должен проходить через емкость, наполненную водой. Эту воду необходимо стерилизовать и часто менять в соответствии с протоколом. Если вода не стерильна, она потенциально может стать источником заражения черным грибком», – утверждает Гарг.

 

«Помимо доз и продолжительности приема стероидов, важным фактором для развития мукормикоза является сахарный диабет, как сопутствующее COVID-19 заболевание», – отмечает доктор Сандип Будхираджа, медицинский директор группы Института внутренней медицины Max Healthcare. «Еще одним триггером развития мукормикоза является ферритин, который повышается у пациентов с тяжелым COVID-19», – объясняет Будхираджа.

 

В общем, причины вспышки мукормикоза, возникшей во время второй волны COVID-19 в Индии, продолжают обсуждаться. Пока что есть «каша» из разных мнений, включая и такое, что мукормикозу способствует длительное применение препаратов цинка и железа.

 

Меня же больше беспокоит другое… гангрена у больных COVID-19, вызванная артериальными (!!!) тромбами!

 

Врачи Индии сообщают, что у все большего числа людей появляются тромбы в артериях рук и ног, которые приводят к гангрене. Во многих случаях тромбы не устранялись вовремя, и пациенты теряли конечности.

 

Недавно Hirji Luhar, 26 лет (!), жителю Bhabhar в Banaskantha в северном штате Гуджират, ампутировали левую ногу после того, как у него развивалась гангрена. «У пациента была двухнедельная история COVID-19, которую он лечил дома», – сказал сосудистый хирург из Ахмедабада доктор Маниш Раваль. «Однако вскоре у него появилась сильная боль в левой ступне, которая сопровождалась онемением, как будто нога была парализована». Доктор Раваль добавил: «Конечность начала менять цвет, и к тому времени, когда семья обратилась к нам за консультацией (через три дня), на его ноге уже развилась гангрена. Нам пришлось ампутировать ногу юноше, чтобы спасти его жизнь».

 

Д-р Раваль сказал, что, хотя гиперкоагуляция является известным осложнением COVID-19 наряду с гипервоспалением, во время второй волны у значительного числа пациентов болезнь осложнилась тромбозами артерий конечностей.

 

«В небольшой больнице на 10 коек я наблюдал 40-50 случаев артериального тромбоза конечностей и выполнил 10 ампутаций за последние полтора месяца», – сказал д-р Раваль.

 

Сейчас мы находимся в периоде «пандемического затишья», но надолго ли? Эту передышку нужно использовать для оптимизации диагностики ковидных осложнений, в том числе и таких, как артериальный тромбоз.

 

Для меня совершенно очевидно, что стандартного набора тестов коагулограммы для работы с ковидными пациентами недостаточно! Что именно мы оцениваем по коагулограмме?

 

Протромбиновое время – внешний пусть свертывания крови, активированное парциальное тромбопластиновое время – внутренний механизм гемокоагуляции, тромбиновое время – интенсивность фибриногенеза, D-димер – вероятное внутрисосудистое свертывание крови с активацией фибринолиза.

 

Все! Допускаю, что этого достаточно для диагностики ТЭЛА, когда ее причиной является венозный тромб – флотировал-флотировал, да и оторвался. Но артериальный тромбоз связан с совершенно иными механизмами, в первую очередь с повреждением сосудистого эндотелия и активацией тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Что мы можем узнать о состоянии последнего по стандартной коагулограмме?

 

Что нынешняя коагулограмма нам дает для оценки фибринолитической системы крови? Ничего! Вот и пропускаем артериальные тромбозы, ампутируя потом конечности…

 

Share on facebook
Share on twitter
Share on google
Share on vk
Share on odnoklassniki
Share on skype
Share on telegram
Share on whatsapp
Share on email
Share on print
ПОХОЖИЕ НОВОСТИ
ПОЛИТИКА
ЭКОНОМИКА
КУЛЬТУРА
КОРОНАВИРУС
МНЕНИЕ
ИНТЕРВЬЮ